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 ARTICLE VOL 33/1 - 2003  - pp.105-119  - doi:10.1007/BF03023680
TITRE
Voies biliaires et pancréas

TITLE
Biliary tract and pancreas

RÉSUMÉ

L’approche diagnostique des pathologies malignes et bénignes biliopancréatiques s’est récemment modifiée grâce à la disponibilité de différentes techniques d’imagerie. Le rôle de l’ultrasonographie endoscopique (USE) reste toutefois important, comme le montre la revue de la littérature.

Les indications en cours d’évaluation comprennent l’étude des patients souffrant d’une pancréatite aiguë idiopathique ou supposée être compliquée d’une cholédocholithiase, la détection de calculs de la voie biliaire, en évitant les complications liées à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), en permettant une meilleure stratégie thérapeutique.

En cas d’obstruction de la voie biliaire principale (VBP), la décision d’utiliser l’USE est motivée par sa haute précision quant à l’identification de l’étiologie du bon rapport en termes de coûts et d’efficacité, par rapport à la cholangio-résonance magnétique nucléaire (cholangio-RMN) et la CPRE. Toutefois, le besoin d’établir un diagnostic différentiel en présence de sténose biliaire oblige encore à combiner différentes méthodes d’imagerie pour obtenir une meilleure spécificité et un diagnostic histologique.

En outre, il est possible de conseiller l’aspiration à l’aiguille fine guidée par ultrasonographie endoscopique (AAF-EE), de métastases hépatiques visualisées lorsque les lésions sont peu accessibles par échographie ou après un échec de l’aspiration à l’aiguille fine sous guidage échographique ou TC.

La haute sensibilité permet à l’USE d’être la méthode de choix pour le diagnostic et la stadification des petites néoplasies papillaires et péripapillaires, au-delà de la présence ou de l’absence d’endoprothèses biliaires. Lorsque la présence d’une lésion maligne oblige à évaluer l’infiltration vasculaire pour la résécabilité locale, une approche multimodale peut fournir les informations préopératoires les plus précises.

Le diagnostic différentiel d’une lésion pancréatique focale a toujours été une indication pour l’USE. Des recherches récentes se sont intéressées à l’utilisation d’outils supplémentaires, comme, l’USE avec produit de contraste, l’analyse de réseaux des images échoendoscopiques et la possibilité d’intégrer les données endosonographiques avec les informations de biologie moléculaire sur le suc pancréatique. L’utilité de l’AAF-EE a été confirmée grâce à sa haute sensibilité et à sa spécificité; si les résultats initiaux de l’AAF-EE ne concordent pas avec les autres analyses suspectant une tumeur, il est obligatoire de poursuivre l’évaluation clinique afin d’exclure une éventuelle fausse négativité du diagnostic.

L’impact de l’AAF-EE sur la gestion clinique se fonde également sur la capacité de diagnostiquer les métastases pancréatiques et de détecter l’éventuelle atteinte ganglionnaire à distance avec, dans les deux cas, un changement radical de la stratégie thérapeutique.

Les tumeurs kystiques du pancréas sont reconnues et décrites de plus en plus fréquemment. Pour ces tumeurs, la valeur diagnostique de l’USE repose non seulement sur leur visualisation détaillée, mais aussi sur la possibilité d’en aspirer le contenu pour l’examen cytologique et pour le dosage des marqueurs tumoraux.

Parmi les pathologies bénignes du pancréas, la pancréatite chronique reste l’indication la plus intéressante, pour l’USE grâce à sa haute sensibilité pour en identifier les modifications initiales. En présence d’une masse due à une pancréatite, l’AAF-EE s’avère plus spécifique que l’USE seule et elle en améliore la valeur, prédictive négative. En outre, l’AAF-EE peut être utile pour le diagnostic différentiel même après un résultat négatif de la biopsie TC-guidée ou du prélèvement par CPRE pour l’examen histologique.

L’USE joue un rôle important dans l’algorithme diagnostique des tumeurs du pancréas endocrine, actives ou non, qui peuvent être détectées et localisées avec précision quelles que soient leurs dimensions. Dans ce cas également, il est possible d’observer des caractéristiques morphologiques suggestives pour le diagnostic de nature maligne, mais l’AAF-EE est plus fiable.

La vaste expérience acquise au niveau mondial pour l’AAF-EE a confirmé la sécurité de la méthode. Toutefois, ce n’est que récemment que l’on a clairement démontré que sa précision dépendait de la qualité de l’opérateur.

Les procédures interventionnelles plus complexes en cours d’évaluation comprennent la neurolyse du plexus coeliaque, la décompression des canaux biliaire et pancréatique, le drainage des pseudo-kystes et des abcès du pancréas.



ABSTRACT

Diagnostic approach to biliopancreatic malignant and benign diseases has been recently modified by the availability of many imaging options. The role of endoscopic ultrasonography (EUS) is still relevant, as documented by a review of the literature.

Indications currently under evaluation include the study of patients with acute idiopathic pancreatitis or suspected choledocholithiasis, both to detect bile duct stones avoiding ERCP-related morbidity and to guide subsequent therapeutic strategy.

In case of common bile duct (CBD) obstruction, the choice of using EUS is supported by its high accuracy in identifying the cause and its cost-effectiveness when compared with MRCP- and ERCP-based strategies. However, if a biliary stricture requires, differential diagnosis, a combination of different imaging methods is still required both to improve specificity and to obtain tissue diagnosis.

EUS-guided fine needle aspiration (FNA) of visualized liver metastases can also be suggested when lesions are poorly accessible to US or after failure of US-or CT-guided FNA.

High sensitivity makes EUS the method of choice to detect and stage small papillary and peripapillary tumors, regardless of the presence of endobiliary stent. In the assessment of vascular infiltration for local resectability of malignant lesions, a multimodal approach is likely to provide the most accurate preoperative information.

Differential diagnosis of focal pancreatic lesions has always represented a good indication for EUS. Recently investigation has been made into the usefulness of additional tools such as contrast-enhanced EUS, neural network analysis of EUS images, and the possibility of coupling EUS findings with molecular biology on pancreatic juice. The diagnostic value of EUS-FNA has been confirmed due to its high sensitivity and specificity; nonetheless, further clinical workup remains mandatory to rule out a possible false-negative diagnosis if initial FNA results are inconsistent with other findings suggesting malignancy.

The impact of EUS-FNA on clinical management also relies on the possibility of diagnosing pancreatic metastases from distant primary tumors and detecting nonperitumoral lymph node involvement, both these circumstances being able to change radically and therapeutic strategy.

Pancreatic cystic tumors have increasingly been recognized and described. Diagnostic value of EUS for these tumors is related not only to detailed imaging of the lesions but also to EUS-guided aspiration of fluid for cytological examination and determination of tumor markers.

Among benign diseases of the pancreas, chronic pancreatitis remains the more interesting indication for EUS, due to high sensitivity in detecting early changes. If a mass-forming pancreatitis is evident, EUS-FNA is more specific than EUS alone and improves negative predictive value; moreover, EUS-FNA may be valuable in differential diagnosis even after negative CT-guided biopsy or ERCP tissue sampling.

EUS plays an important role in diagnostic algorithm for islet cell tumors, both functioning and nonfunctioning, which can be detected and located exactly regardless of their size; again, there are morphological features suggesting malignancy, but EUS-FNA is more reliable.

Worldwide experience with EUS-FNA confirmed its safety but only recently its accuracy has been clearly demonstrated as related to adequate training.

More complex operative procedures under evaluation include celiac plexus neurolysis, decompression of biliary, and pancreatic duct, drainage of pancreatic cysts and abscesses.



AUTEUR(S)
E. MERONI

MOTS-CLÉS
échoendoscopie, pancréas, voies biliaires

KEYWORDS
biliary tract, endoscopic ultrasonography, pancreas

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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