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ACTA Endoscopica

0240-642X
Revue officielle de la Société Française d'Endoscopie Digestive
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 ARTICLE VOL 40/2 - 2010  - pp.92-98  - doi:10.1007/s10190-010-0033-z
TITRE
Lésions transformées réséquées incomplètement et leur suivi. Comment les craindre macroscopiquement, quand faire le contrôle endoscopique au vu de l’histologie et que faire; seconde mucosectomie ou résection chirurgicale ? Cas de la nappe villeuse ou du polype sessile

TITLE
Incompletely resected lesions with malignant transformation, and their follow-up: macroscopic suspicious features and timing of repeat endoscopy in the light of histological appearances. Choice of procedure: repeat mucosal resection or surgical removal. The problems posed by villous adenoma and sessile polyps

RÉSUMÉ

Le traitement endoscopique en général a le choix entre résection endoscopique par mucosectomie (EMR) et dissection sous-muqueuse (ESD) et nécessite d’être réservé aux lésions néoplasiques sans risque d’envahissement ganglinnaire, en cas de résection endoscopique complète et en une seule pièce (monobloc) si: 1) le cancer est bien ou moyennement différencié; 2) il n’existe pas d’emboles lymphatiques ou vasculaires; 3) le front d’invasion n’est pas disloqué (budding); 4) la marge de sécurité saine est d’au moins 1 mm; 5) l’envahissement ne dépasse pas la muqueuse ou reste limité à la partie superficielle de la sous-muqueuse, avec un seuil de moins de 1 000 μm. Plusieurs paramètres ou examens permettent d’anticiper cette extension en profondeur et donc le risque d’envahissement ganglionnaire: 1) la taille et la forme (relief général) de la lésion; 2) l’aspect des cryptes de l’épithélium de la lésion; 3) l’échoendoscopie en particulier par minisonde à haute fréquence; 4) le soulèvement après injection sous-muqueuse. La mucosectomie est: 1) indiquée pour les lésions sessiles (Is) à base d’implantation supérieure à 10 mm ou suspectes de carcinome sous-muqueux (classe V de Kudo); 2) indiquée pour les lésions planes de classe II, qu’il ne faut en aucun cas traiter par polypectomie. Si une partie de la lésion est classée type V de la classification de Kudo, une mucosectomie à visée R0 ne peut être tentée raisonnablement que pour des lésions de moins de 15 mm de diamètre au niveau rectocolique; 3) contre-indiquée en cas de lésion ulcérée de type III, une autre solution devant alors être envisagée, sauf exception liée aux comorbidités. L’ESD rectocolique pour l’instant est: 1) indiquée au cas où une résection R0 est strictement nécessaire, à savoir les lésions présentant une suspicion de cancer sous-muqueux ou présentant un aspect macroscopique des cryptes de type V de la classification de Kudo qui sont les limites qui avaient été fixées à l’EMR; 2) contre-indiquée en cas de lésion ne se soulevant pas après injection sous-muqueuse, les lésions avec un aspect macroscopique type V de Kudo sur plus de 3 cm de diamètre, les lésions ulcérées sont à prendre en charge par résection chirurgicale, en fonction de l’opérabilité du patient. Cependant, les risques de récidive en cas d’EMR et donc la nécessité d’une endoscopie de contrôle doivent être pesés contre les risques de perforation et la difficulté technique (temps de traitement) en cas d’ESD.



ABSTRACT

In general, the choice of endoscopic therapy lies between mucosal resection and submucosal dissection. These forms of treatment must be restricted to neoplastic lesions not at the risk of lymph-node involvement and entail complete endoscopic resection in a single piece (monobloc) if: 1) the cancer is well or moderately well-differentiated; 2) there is no lymphatic or vascular spread; 3) there is no discontinuity of the invasive margin (“budding”); 4) the margin of healthy tissue is at least 1-mm wide; 5) there is no invasion beyond the mucosa or invasion remains confined within the superficial submucosa to a depth of less than 1 mm. The following observations or test results suggest the presence of deep invasion and, therefore, the possibility of lymph-node involvement: 1) the size and shape (surface contours) of the lesion; 2) appearance of the lesional epithelial pits; 3) endoscopic ultrasound, especially using high-frequency mini-probe; 4) separation after submucosal fluid injection. Mucosal resection is 1) indicated for sessile lesions (Is) with a base diameter greater than 10 mm, or with suspicion of submucosal carcinoma (Kudo class V); 2) indicated for class II flat lesions, which should, under no circumstances, be treated by polypectomy. If a part of the lesion is of Kudo type V, the goal of R0 (microscopically negative margins) mucosal resection is advisable only for colorectal lesions of less than 15-mm diameter; 3) contra-indicated for type III ulcerated lesions, where an alternative approach must be considered, except where there is comorbidity. Submucosal dissection or colorectal ESD is at present: 1) indicated where R0 resection is strictly necessary, i.e. when the lesions are suggestive of submucosal cancer or when the crypts have Kudo classification type V naked eye appearances (such features preclude the use of EMR); 2) contraindicated in the presence of a lesion which is not elevated after submucosal injection, for lesions with Kudo type V naked eye appearances over more than a 3 cm diameter and for ulcerated lesions. Such lesions should be managed by surgical resection, taking account of the patient’s fitness for surgery. However, the chances of relapse after EMR and, therefore, the requirement to carry out repeat endoscopy should be weighed against the risk of perforation and the technical difficulty of ESD (reflected in the time needed to perform the procedure).



AUTEUR(S)
D. HERESBACH

MOTS-CLÉS
Mucosectomie endoscopique, Dissection sous-muqueuse endoscopique, Lésion néoplasique rectocolique précoce

KEYWORDS
Endoscopic mucosal resection, Endoscopic submucosal dissection, Early colorectal neoplastic lesion

LANGUE DE L'ARTICLE
Français

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